住院必不必要? 保險理賠爭議大
2020.Apr.13
依據筆者經驗，保險公司與消費者間關於理賠金額的多寡會有意見不一致原因很多，每每涉及保險公司醫療顧問對醫療行為或住院必要性意見與消費者不一樣。其中，保險公司爭執消費者沒有住院必要性–大白話講，就是保險公司認為這種病沒有必要住那麼久–可說是大宗。
所謂的「住院」必須同時符合三個要件: (1)被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院；(2)正式辦理住院手續；(3)確實在醫院接受診療者。
對於這個問題，法院實務上就有兩派不同見解僵持不下。
例如，臺灣臺北地方法院 107 年保險簡上字第 2 號民事判決:
“…所謂有無住院必要，依據一般民眾就醫之情形，應指被保險人之主治醫師於個案中所為之判斷而言；若謂應依保險契約之目的而限縮解釋為不應僅以實際治療之醫師認定有住院必要性即足，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必要性者，始足當之云云，形同課與被保險人於接受醫療行為時，無法全然信賴其醫師之建議，尚需徵詢其他專業意見，事後請求保險金時，亦應證明其係因一般專業醫師均認定其疾病有住院必要性，始得請求，此種解釋顯然違背一般人之生活經驗，要非於締約時所得預期之結果，更增加請求給付之困難，不符前揭於保險契約解釋有疑義時，應作有利於被保險人解釋之原則…則上開約款中所謂住院之必要，原則上應尊重個案醫師本其專業所為之判斷及意見而定，若被保險人已證明保險事故即經醫師診斷需住院且確有住院接受診療之事實存在，保險人仍抗辯該保險事故之發生非屬意外，係被保險人與醫師以人為方式刻意使之發生，自應就其抗辯之事實負證明之責…”
相對地，同樣的爭點臺灣士林地方法院 108 年保險簡上字第 1 號民事判決就有不同見解:“…實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，前揭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「有住院必要性」，即認符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始堪謂合，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據”
所謂的「住院」必須同時符合三個要件: (1)被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院；(2)正式辦理住院手續；(3)確實在醫院接受診療者。
對於這個問題，法院實務上就有兩派不同見解僵持不下。
例如，臺灣臺北地方法院 107 年保險簡上字第 2 號民事判決:
“…所謂有無住院必要，依據一般民眾就醫之情形，應指被保險人之主治醫師於個案中所為之判斷而言；若謂應依保險契約之目的而限縮解釋為不應僅以實際治療之醫師認定有住院必要性即足，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必要性者，始足當之云云，形同課與被保險人於接受醫療行為時，無法全然信賴其醫師之建議，尚需徵詢其他專業意見，事後請求保險金時，亦應證明其係因一般專業醫師均認定其疾病有住院必要性，始得請求，此種解釋顯然違背一般人之生活經驗，要非於締約時所得預期之結果，更增加請求給付之困難，不符前揭於保險契約解釋有疑義時，應作有利於被保險人解釋之原則…則上開約款中所謂住院之必要，原則上應尊重個案醫師本其專業所為之判斷及意見而定，若被保險人已證明保險事故即經醫師診斷需住院且確有住院接受診療之事實存在，保險人仍抗辯該保險事故之發生非屬意外，係被保險人與醫師以人為方式刻意使之發生，自應就其抗辯之事實負證明之責…”
相對地，同樣的爭點臺灣士林地方法院 108 年保險簡上字第 1 號民事判決就有不同見解:“…實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，前揭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「有住院必要性」，即認符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始堪謂合，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據”
那金評中心的見解呢?答案是，它是採取後者「相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性」標準。例如:108評61、108評1441、108評1459、105評169、104評768等等。
所以，目前為止，如果一般民眾認為保險公司對於住院有沒有必要性有疑問時，各個機構有不同見解。這個爭議可能要等到之後由法院來釐清了!